01. 生徒ご氏名
02. 性別
03. 保護者ご氏名（参加者）
04. 中学校名および学年
05. ご住所
06. TEL/FAX
07. E-mail
08. 希望するコース　※下記のコースから希望コースを選んでご記入ください
　 【特別進学コース、外国語コース、
　　 英進進学コース I 類、 英進進学コース II 類、
　　 T-フレックスコース、 M-フレックスコース】
09. その他、ご意見・ご質問など